SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan :
No. Telp :
Email
wajib diisi dengan alamat email resmi & aktif. Selanjutnya akan digunakan sebagai username untuk login ke aplikasi ini, dan juga semua pemberitahuan dari sistem ini akan masuk ke alamat email tersebut
:
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama :  
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
  1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani kontrak (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa);
  2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana;
  3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
  4. Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak termasuk dalam kelompok yang terkena sanksi atau daftar hitam di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk maupun di instansi lainnya, dan tidak dalam sengketa dengan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk;
  5. Informasi/dokumen/formulir yang akan saya sampaikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.